lunes, 1 de marzo de 2010

¿SE PUEDE CONTROLAR EL DOLOR?

Quizás, lo primero que deberíamos hacer sería definir qué es el dolor y diferenciarlo de otro concepto íntimamente asociado, pero diferente, que es la nocicepción. La nocicepción es la recepción de señales en el sistema nervioso central provocadas por la activación de unos receptores sensoriales especializados, denominados nociceptores, que proporcionan información sobre el daño tisular. El dolor, por otra parte, es una experiencia sensorial (una percepción) desagradable debida, normalmente, a la estimulación de los nociceptores. Como toda percepción, por lo tanto, el dolor implica la abstracción y elaboración de las señales sensoriales, pero en mayor medida que otras percepciones, el dolor está muy influenciado por las emociones, el ambiente y la experiencia previa, de tal manera que es algo muy subjetivo. El estado de ánimo, por ejemplo, puede influir de forma determinante en la percepción del dolor. Si una persona sufre angustia o ansiedad podrá sentir el dolor como algo verdaderamente insoportable.
Aunque normalmente la percepción del dolor es una consecuencia directa de la activación de los nociceptores por algún estímulo nocivo, la experiencia consciente del dolor y la nocicepción pueden ocurrir independientemente la una de la otra. Así, hay numerosos ejemplos en los que no hay percepción de dolor, o está muy disminuido, a pesar de que la estimulación de nociceptores es enorme (muchos casos de heridas o traumatismos durante la realización de deportes, en accidentes, en la guerra, etc.) y viceversa, casos de personas que sufren dolores muy intensos sin que haya aparentemente estimulación de nociceptores.
¿Cuáles son las vías que transmiten la información nociceptiva al cerebro?. La nocicepción comienza cuando un estímulo, lo suficientemente intenso como para provocar daño tisular, afecta alguna parte del organismo activando a los nociceptores localizados en esa zona. Los nociceptores de la piel, y probablemente de cualquier otro órgano, no son más que terminaciones nerviosas libres (ramas terminales desnudas de axones), que penetran entre las células de la epidermis o dermis. Los axones pertenecen a un tipo de neuronas muy característico, que son las neuronas sensoriales localizadas en los ganglios (agrupaciones de neuronas rodeadas de tejido conectivo situadas fuera del sistema nervioso central). Estas terminaciones nerviosas actúan como receptores y se activan cuando un estímulo nocivo es aplicado a la piel o a los tejidos subcutáneos tales como músculos o articulaciones. Se distinguen dos clases principales de nociceptores en la piel, según el tipo de estímulo que los activan. Unos responden sólo a estímulos mecánicos intensos (pinchazos, cortes..) y su activación está asociada con sensaciones de dolor agudo o punzante. Otros nociceptores, denominados polimodales, se activan por una gran variedad de estímulos: mecánicos, de temperatura (calor por encima de 40-45 grados, y frío intenso) y por sustancias químicas liberadas por los tejidos dañados o inflamados.
Los nociceptores se caracterizan por su tendencia a ser sensibilizados cuando son estimulados de forma prolongada (disminuye su umbral de excitación). Cuando ocurre un daño en los tejidos, o en un proceso inflamatorio, algunos tipos celulares del área afectada liberan una gran variedad de mediadores químicos. Sustancias químicas tales como la histamina (liberada por los mastocitos activados), la serotonina (liberada por las plaquetas), la bradiquidina o las prostaglandinas, entre otras, pueden actuar sobre los nociceptores produciendo su sensibilización e incluso su activación durante un cierto tiempo, aunque el estímulo nocivo haya desaparecido. Esto explica, al menos parcialmente, la condición conocida como hiperalgesia (algesia es sinónimo de sensibilidad al dolor), es decir el aumento en la sensibilidad al dolor que existe en una zona previamente dañada, de manera que cualquier estimulación de la misma, aunque el estímulo que se aplique no sea nocivo (una leve presión, por ejemplo) es percibida como dolorosa.

Una vez producida la activación de los nociceptores, la señal se propaga, en forma de potencial de acción, a lo largo de las fibras nerviosas nociceptivas hasta la médula espinal. Aquí, las fibras nociceptivas forman conexiones (establecen sinapsis de carácter excitador) con diferentes tipos de neuronas de la sustancia gris de la médula espinal. Unas de ellas son las denominadas neuronas de proyección espino-talámicas, ya que mandan sus axones hacia el tálamo (un gran centro nervioso donde se procesa, entre otras cosas, la mayor parte de la información sensorial que va hacia la corteza cerebral). El conjunto de los axones procedentes de estas neuronas forma una especie de cordón nervioso por la parte superficial de la médula espinal, denominado tracto espino-talámico (La sección quirúrgica de este tracto, denominada cordotomía, se ha utilizado a veces para aliviar algunas formas de dolor intenso, que no puede ser tratado de ninguna otra manera, como el dolor causado por el cáncer en las vísceras abdominales y pélvicas). Los axones de las neuronas de proyección de la médula espinal no sólo mandan la información nociceptiva hacia el tálamo, sino también a otros centros encefálicos, como son la formación reticular del bulbo raquídeo (FRB) y la sustancia gris periacueductal (SGP, nombre con que se conoce a una región de sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio, en el mesencéfalo). A partir de las neuronas talámicas, fundamentalmente, se manda la información nociceptiva a la corteza cerebral donde tiene lugar el procesamiento de la información y la percepción del dolor, aunque sobre estos últimos aspectos existen grandes lagunas de conocimiento (ver figura)

Además de las neuronas de proyección espino-talámicas, en la sustancia gris de la médula espinal también hay otras neuronas, denominadas interneuronas, muchas de las cuales son de carácter inhibidor, y cuyos axones establecen contacto con las neuronas de proyección espino-talámicas, entre otras. Estas interneuronas reciben conexiones de las mismas fibras nociceptivas que contactan con las neuronas de proyección espino-talámicas, pero también pueden ser estimuladas por neuronas de otros centros del sistema nervioso central, como veremos más adelante.
Hasta aquí hemos visto de forma bastante simplificada cómo se 'transmite' la información nociceptiva a lo largo del sistema nervioso hasta la corteza cerebral, donde tiene lugar la experiencia sensorial del dolor. Pero ¿que ocurre en aquellos casos en que a pesar de la estimulación de los nociceptores no se siente dolor? ¿Se puede controlar el dolor?. Se sabe desde hace tiempo que la corteza cerebral, y otros centros del tronco encefálico, envían fibras descendentes que terminan en diferentes estaciones de relevo de las vías sensitivas, entre otras, el tálamo y la parte dorsal de la sustancia gris de la médula espinal. Estas conexiones 'descendentes' son capaces de controlar selectivamente la transmisión de las señales sensoriales provenientes de diferentes partes del cuerpo y de distintos tipos de receptoresAunque estas conexiones descendentes pueden facilitar la transmisión de los impulsos, lo más común es que su efecto sea inhibidor, actuando a través de las interneuronas inhibidoras locales. En el caso de la nocicepción, las interneuronas de la médula espinal pueden inhibir el tráfico de impulsos que ascienden por el tracto espinotalámico, determinando en gran medida la intensidad de la percepción del dolor para una determinada estimulación de los nociceptores. Por lo tanto, la información sensorial que alcanza finalmente la corteza cerebral es "filtrada" y "deformada" con relación a los estímulos recibidos por los receptores.
Las primeras observaciones notables sobre los mecanismos centrales del control del dolor fueron realizadas por Reynolds a finales delos 60. Reynolds mostró que estimulando eléctricamente la región de la sustancia gris que rodea al acueducto cerebral podían realizarse operaciones quirúrgicas en ratas conscientes sin que éstas aparentemente sufrieran ningún dolor. La estimulación de la sustancia gris periacueductal producía pues analgesia (ausencia de dolor). La estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal, y regiones próximas, ha dado también algunos buenos resultados en humanos.
Estudios posteriores han demostrado que los efectos analgésicos de la estimulación de la sustancia gris periacueductal son debidos, al menos en parte, a la activación de conexiones descendentes a la médula espinal. Estas fibras descendentes, bien directamente desde la sustancia gris periacueductal, o más frecuentemente haciendo relevo sináptico en grupos neuronales de la formación reticular del bulbo (como es el caso del núcleo del rafe) terminan en la médula espinal, estableciendo sinapsis con las neuronas de la porción dorsal de la sustancia gris medular. No se conocen con exactitud las interconexiones que tienen lugar entre las fibras descendentes y las neuronas de la médula espinal, pero probablemente los efectos inhibidores están mediados, en parte, por sinapsis directas sobre las neuronas espino-talámicas y, en parte, por sinapsis sobre las interneuronas (ver figura). El sistema nervioso central, por lo tanto, puede controlar la transmisión de los impulsos nociceptivos hacia nuestra consciencia 'enviando' fibras descendentes que inhiben a las neuronas de proyección espinotalámicas, actúando sobre las interneuronas de la médula espinal.
Podemos concluir que el cerebro contiene grupos de neuronas junto con sus conexiones que, bajo determinadas circunstancias, pueden suprimir la sensación de dolor (sistemas supresores del dolor). Sin embargo, seguimos sin conocer el papel funcional exacto que tienen esos sistemas y las condiciones bajo las que 'operan' normalmente. Es lógico pensar que estos sistemas supresores del dolor estarán activos en aquellas situaciones en las que, a pesar del daño, no hay percepción del dolor o éste está muy atenuado, como ocurre en situaciones de demanda física extraordinaria o en ciertas situaciones estresantes (depredación, accidentes, guerra...). En tales circunstancias, la supresión del dolor puede permitir la continuación de una actividad física intensa durante algún tiempo, lo cual puede ser de vital importancia para un organismo.

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