CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte 9

La técnica clínica expuesta es una técnica general, que debe en todo caso adaptarse a las normas específicas de cada casa comercial. Sin embargo, los principios que la rigen son aplicables a cada uno de los sistemas, con escasas excepciones. Últimamente se ha observado una tendencia entre las casas comerciales a presentar productos "monocomponente" o "un solo paso", como Prime & Bond 2.1 (Dentsply, Milford, E.E.UU.), One Step (Bisco, Itasca, EE.UU.), o Syntac Single Component (Vivadent, Schaan,Liechtenstein). Presentan la ventaja teórica de una simplificación de la técnica de trabajo, pues en un mismo frasco se incorporan los dos tipos de resinas necesarios para completar los dos pasos antes señalados (impregnación de las fibras colágenas libres y unión con el composite). Sin embargo, la simplificación no es del todo real, pues clínicamente son necesarios el mismo número de pasos (se aplica un sólo producto, pero dos veces). La necesidad de una adecuada penetración de las resinas, y de que la capa adhesiva tenga un grosor suficiente obliga, en todos los casos, a una primera aplicación del adhesivo, dejándolo actuar unos segundos (habitualmente 30). Se procederá entonces al soplado con aire para evaporar el solvente (por lo general etanol o acetona, aunque algunos utilizan como solvente el agua), y, tras polimerizar (lleva también resina hidrofóbica) se procederá a la aplicación de una nueva capa para dar grosor. Esta segunda capa se podrá fotopolimerizar inmediatamente (sin necesidad de esperar), previa evaporación del solvente con chorro de aire de la jeringa. Aunque los sistemas "de un solo paso" no han aparecido evaluados aun en la literatura, parece que en realidad suponen un ligero retroceso en cuanto a fuerza de adhesión (en todo caso ésta estaba ya por encima de los mínimos necesarios), respondiendo su comercialización, únicamente, a una simplificación de la técnica clínica. La simplificación de la técnica no es un aspecto banal. De hecho, con los actuales sistemas adhesivos dentinarios, se pueden lograr uniones fuertes entre el material de restauración y los tejidos duros dentarios, pero la posibilidad de microfiltraciones sigue existiendo. Aunque hay estudios que señalan a la capa híbrida cómo el punto débil de la unión, por donde la microfiltración puede abrirse camino, las causas más habituales del fracaso suelen responder a factores extrínsecos al sistema adhesivo, tales como lámpara y tiempo de polimerización inadecuados o, sobre todo, completa eliminación de los solventes del imprimador (acetona o etanol fundamentalmente)(22). Así, la simplificación de la técnica reducirá el número de puntos de la cadena susceptibles de inducir a errores de manipulación.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte 8

Aplicación del material de obturación: Tras la colocación y fotopolimerización de la capa de resina, procederemos a la colocación del material de obturación, según la técnica indicada para cada material y tipo de cavidad.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte 7

Aplicación de la resina hidrofóbica : Una vez hemos integrado al colágeno desmineralizado en la resina hidrofílica, procederemos a colocar una capa de resina de mayor consistencia, que hará de puente entre la capa híbrida colágeno-resina hidrofílica y el material de obturación (generalmente composite). Es importante evitar capas de resina excesivamente gruesas, por lo que se recomienda, tras la aplicación de la misma, y previo a su fotopolimerización (si utilizamos una resina fotopolimerizable) distribuir la capa de resina mediante un chorro de aire libre de agua(19), pero sin excedernos, pues ello podría comprometer la eficacia de la unión(20-21) . Si el sistema lo exige, se fotopolimerizará la resina.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte 6

Aplicación de la resina hidrofílica : El elemento que va a incorporar las fibrasde colágeno "libres" a la capa adhesiva deberá ser una resina hidrofílica, capaz de penetran en ese medio acuoso. Aplicaremos la misma, y en la mayor parte de las ocasiones (dependiendo de la marca comercial utilizada), deberemos dejarla sobre la superficie durante un tiempo de alrededor de 30 segundos, para permitir que penetre bien en el interior del entramado de fibras colágenas. Seguidamente, en función del sistema adhesivo, aplicaremos chorro de aire, para eliminar el solvente (suele ser etanol o acetona, aunque en algunos casos puede ser también agua), y, si es preciso, se fotopolimerizará.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte 5

Secar sin desecar: Cuando trabajábamos exclusivamente sobre esmalte, y con resinas hidrofóbicas, era imprescindible secar extremadamente la superficie, para lograr una buena penetración de la resina en las irregularidades que el grabado había generado en la superficie adamantina. Al trabajar sobre dentina con los modernos adhesivos dentinarios, la situación cambia por completo. Trabajamos con resinas hidrofílicas, que deberán además penetrar en la capa de colágeno libre. Las fibras de colágeno "libres" tenderán a apelotonarse sobre la superficie dentinaria. Para evitarlo, es importante no secar en exceso la cavidad, por lo que, a diferencia de lo que hacíamos con los sistemas de adhesión limitada a esmalte, no secaremos la misma, limitándonos a eliminar el exceso de agua de la cavidad (algunos autores hablan de "secar sin desecar"). Para secar sin desecar, algunos autores proponen aplicar aire con la jeringa del equipo, pero sólo durante 1 ó 2 segundos. Otros recomiendan colocar una torunda de algodón en el interior de la cavidad, evitando el aire.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte 4

Lavado: Es preciso eliminar los restos que produce el acondicionamiento ácido de la dentina, para así lograr dejar libres las fibras de colágeno. Para ello aplicaremos agua de la jeringa del equipo, por un espacio de alrededor de 30 segundos. A partir de este momento deberemos ser especialmente prudentes para evitar la contaminación por saliva de la cavidad, para lo cual será necesario un correcto aislamiento de campo, preferiblemente con dique de goma. La contaminación por saliva obligará a acondicionar de nuevo la cavidad (aplicación del gel ácido acondicionador alrededor de 15 segundos, independientemente del ácido utilizado). Seguidamente se lavará. Si no se procediese a este segundo grabado, los restos proteicos depositados por la saliva sobre la superficie dentinaria podrían comprometer el éxito final de la restauración, al interferir en el mecanismo de adhesión. Existen en el mercado adhesivos cuyo solvente es agua, lo cual en teoría favorecería la integración en las fibras colágenas aunque el secado hubiese sido excesivo.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte 3

Acondicionamiento ácido de la superficie dentinaria: Superados los tiempos en que la aplicación de un ácido sobre la dentina era un verdadero sacrilegio, el acondicionamiento (que no grabado ) de la misma con un ácido ha pasado a ser habitual. Lo primero que debemos plantearnos es cuál es el objetivo de ese acondicionamiento con ácido: la aplicación de la solución ácida provoca la modificación o eliminación del barrillo dentinario (smear layer) y desmineraliza la capa externa de la dentina intertubular y también la entrada de los túbulos dentinarios (dentina peritubular). Asimismo aumenta la permeabilidad de la dentina, aspecto éste esencial si queremos que las resinas puedan penetrar en profundidad en la dentina. El ácido elimina el componente inorgánico de la dentina, pero la parte orgánica (colágeno) permanece. Es importante señalar que el componente orgánico de la dentina proporciona alrededor de un 30 % de la resistencia total de la dentina, y que por tanto es de mucha utilidad para lograr una buena adhesión(18). Nuestro objetivo va entonces a ser integrar ese componente orgánico "libre" en el sistema de adhesión.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte 2

ADHESIÓN A DENTINA:

La adhesión a dentina exige un mecanismo de unión distinto al del esmalte, dada su diferente composición y estructura. El esmalte es fundamentalmente mineral (98% de hidroxiapatita en volumen). La dentina, por contra, presenta un alto contenido orgánico, principalmente colágeno tipo I, y una estructura tubular, con presencia de procesos odontoblásticos, en comunicación con la pulpa, y flujo de fluido dentinario(16). Por ello, la idea inicial de grabar la dentina para obtener una retención micromecánica semejante a la del esmalte acabó en un rotundo fracaso. Desde que se empezaron a utilizar resinas sobre dentina se observó una alta incidencia de patología pulpar secundaria a utilización de dichos materiales adhesivos sobre dentina. Aunque inicialmente ello se atribuyó a la toxicidad pulpar directa de los materiales de obturación, los estudios de autores como Brännström(17) supusieron un avance importante en el mundo de la operatoria dental, al demostrar cómo la elevada incidencia de patología pulpar en dientes en que se habían realizado obturaciones con resinas se debía no a la toxicidad pulpar de los materiales utilizados, sino al paso de bacterias por el espacio que quedaba entre el material de obturación y las paredes cavitarias. El objetivo por tanto de las restauraciones pasó a ser evitar la presencia de bacterias en el espacio entre el material de obturación y las paredes cavitarias. Se hacía por ello necesario limpiar bien las paredes de la cavidad, eliminando todas las bacterias presentes en las mismas. En segundo lugar, se hacía necesario lograr evitar la filtración de gérmenes por los márgenes de la restauración. Ello provocó un mayor dinamismo en los investigadores y en las casas comerciales, a la búsqueda de un sistema de adhesión que permitiese una unión firme a dentina, a la vez que un buen sellado de la misma. Se han sucedido en el mercado multitud de sistemas adhesivos, hasta llegar al estado actual, en que la práctica totalidad de los mismos se basan en el acondicionamiento ácido de la dentina, y en la teoría de formación de capa híbrida. A continuación revisaremos esta teoría, y cómo la misma exige la utilización de determinados productos, y una determinada técnica de aplicación de los mismos. Asimismo, procederemos a describir la técnica de aplicación de los diferentes materiales, comentando en cada una de ellas la relación entre lo que hacemos y lo que en teoría estamos intentando lograr:

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL USO CLÍNICO DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS Parte I

INTRODUCCIÓN:

La práctica totalidad de los sistemas de adhesión a dentina actualmente comercializados se basan en el principio de la formación de una zona de interdifusión o capa híbrida, tal como fue en su día descrita por Wang y Nakabayashi(1). La teoría de la capa híbrida se basa en la desmineralización superficial de la dentina, dejando expuestas al exterior fibras de colágeno. Estas fibras de colágeno son "empapadas" por una resina hidrofílica del sistema adhesivo, dando lugar al fraguar a un entramado muy sólido, que proporciona una unión muy resistente. Aun cuando la teoría no ha sido totalmente demostrada, la realidad muestra que al utilizar in vitro estos adhesivos, se obtienen unas uniones entre el material de obturación y la dentina altamente resistentes (por encima de los 20 MPa). No es el objetivo del presente trabajo entrar en detalle en las consideraciones químicas ni morfológicas de la adhesión, aspectos estos que están siendo analizados con detalle en los últimos años, sino señalar los aspectos que tengan mayor trascendencia para el uso clínico de estos sistemas adhesivos.

ADHESIÓN A ESMALTE:

Desde su introducción por Buonocuore(2) en 1955, el éxito clínico de la adhesión a esmalte ha sido una constante: si el esmalte es grabado convenientemente, se logra una unión firme y duradera. El tiempo adecuado de grabado sin afectar la resistencia al cizallamiento de la unión esmalte-resina(3-5), se ha reducido de los 60 segundos iniciales a apenas 15 segundos en la mayor parte de las situaciones clínicas. Se han utilizado diferentes ácidos, siendo el más habitual el ortofosfórico, en concentraciones entre el 30 y el 40%(6).La aceptación del grabado de la dentina en los últimos años, ha llevado a muchos autores a intentar combinar el grabado del esmalte y de la dentina. Para ello se han introducido ácidos más débiles (cítrico, maleico, oxálico,…) (7-9), y se han reducido los tiempos de aplicación de los mismos sobre esmalte, comprometiendo en ocasiones la fiabilidad de la adhesión(10-11) . En la actualidad, aun cuando con otros ácidos (como por ejemplo el maleico) se pueden alcanzar resultados equivalentes a los del ortofosfórico(12-15) , la mayor parte de los clínicos y casas comerciales se inclinan más al uso de este último ácido, en concentraciones del 30-40 %, y en tiempos que oscilan de los 15 a los 60 segundos en función del tipo de esmalte. El uso del ortofosfórico sobre el esmalte hace que éste pierda su brillo característico y adopte un peculiar color "blanco tiza", que es una evidencia macroscópica de un patrón de grabado correcto. Al utilizar otros ácidos más débiles, o al reducir los tiempos de grabado, se pueden obtener patrones de grabado adecuados, pero que no son evidenciables macroscópicamente. Esta es una de las principales razones por las que los clínicos prefieren el ortofosfórico.